交通事故の症状固定について

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症状固定とは

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check「後遺障害」を認定するためには、ある段階で「治療の終了」を見極める必要があり、これ以上治療を続けても、症状の改善見込みがないと判断する必要があります。これを症状固定と言います。

症状固定と判断される時期

治療開始から6ヶ月以降に症状固定と医師からの診断があるのが一般的ですが、ケガの症状の程度によっては、6ヶ月以内の場合や症状固定まで数年かかる場合もあります。

また、医師から症状固定と判断される前に、保険会社の方から症状固定とみなし「治療費打ち切りの打診」をしてくるケースもあります。この場合、保険会社の勝手な都合といった場合が多いので、症状固定の判断については、しっかり医師に判断してもらいましょう。

症状固定前後では請求する損害の内容が変わる

下記のように、症状固定後、後遺傷害等級認定を受けた場合は、逸失利益などを請求することができます。しかし、症状固定前に請求できていた治療費や休業損害は請求できなくなります。症状固定前と症状固定後では、請求できる項目が異なりますので注意しましょう。

症状固定前

(傷害部分)

                    治療費
 入通院交通費/付添看護費/入院雑費 
                  休業損害
               入通院慰謝料

症状固定後

(後遺傷害部分) 

                  逸失利益
              後遺傷害慰謝料
                 介護料 等

症状固定は誰が決めるものなのか?

保険会社から「症状固定ですので治療費の支払いを打ち切ります」と言われたとしても、医師が症状固定と判断しなければ症状固定とは言えません。そのため、保険会社が症状固定を提案してきた場合、必ず医師に現時点での症状を説明し、医師の判断を仰ぎましょう。

症状固定を決めるのは自分自身!

しかし、医師は症状の経過を見ながら症状固定を判断することになりますが、最終的に症状固定を決めるのは被害者自身となります。

医師が症状固定の判断をした場合、被害者には以下のような選択があります。

  • 症状固定の判断を受け入れ、治療を終了する
  • 症状固定の判断を受け入れるが、健康保険を使って(自己負担で)治療を続ける
  • セカンドオピニオンをとり、症状固定の判断の妥当性を検討する

※セカンドオピニオン:現在の自分の病や治療方針について、他の医師の意見を求めることを言います。

症状が良くなっている感覚がある(治療を継続する意味がある)にも関わらず、医師が症状固定と診断するケースもあります。その場合も、治療効果がある旨を伝え、そうならないためにも、診療の段階で自分の症状はきちんと説明するようにしましょう

保険会社から治療費を打ち切られた場合

被害者が交通事故によるケガの治療をしている時、加害者側の保険会社の担当者より「治療費の支払いは今月までで、来月からは支払いません」と突然告げられることがあります。まだ完治したわけでもないのに…このような場合どうすればよいのでしょうか?

保険会社が症状固定を急ぐ理由

医師による症状固定の診断がなされる前の段階で、保険会社が早期に治療の打ち切りを打診してくる理由として、以下のものが挙げられます。

出来るだけ長引く治療費を払いたくない

多くの保険会社は、「支払う必要性が確実なものに関しては支払うが、必要性がそれほど高くないものに関しては、決着がつかない限り支払わない」というスタンスを取ります。

そのため、症状固定日を前倒しで主張してきたり、特に症状の軽い場合ですと、事故後3ヶ月以内に治療費打ち切りを打診してくる可能性があります。

治療費を被害者の負担にしたい

症状固定と診断されると、その後の治療費は、基本的に自己負担となり、被害者自身が健康保険を使っての支払うことになります。つまり、症状固定後の治療費は、保険会社が負担する必要がなくなります

交通事故の外傷で最も多い「ムチ打ち症」は、一般的に6か月前後で症状固定と医師が判断します。そのため、6か月以上の治療が必要であったとしても、加害者側の保険会社は、6カ月(またはそれより前)で医療費打ち切りを打診してくることになります。

一方的な打ち切りに絶対に泣き寝入りしない!

保険会社から治療費の打ち切りを打診された場合でも、あくまで症状固定と判断するのは保険会社ではなく医者であり、症状固定に至る(または完治する)までは、治療費の全額を支払う義務が加害者側にはあります。そのため、医師がまだ治療が必要と判断した場合は、支払の再開を保険会社に要求しましょう。

また、治療費を打ち切られた後に症状固定と診断された場合は、必ず症状固定日までの未払治療費の支払いを請求するようにしましょう。

休業損害が打ち切られてしまった場合

治療費とは別に、交通事故のケガによって仕事を休まざるを得ない期間は、休業中の収入に相当する金額を「休業損害」として請求することができます。しかし、保険会社は、症状固定と治療費の打ち切りと同時に、休業損害の打ち切りも前倒しで主張してくる場合が多いです。

仕事の内容やけがの程度にもよりますが、無理に働くことで症状が悪化する可能性があります。そのため、必要な期間をしっかり休むために、医師の治療に対する判断を独自に書面でもらい、休業の必要性を保険会社に伝えるようにしましょう。

休業損害について詳しくはこちら

症状固定前に退職した場合は?

また、症状固定の前に会社を退職せざるを得なかった場合は、退職後も休業損害が認められる可能性があります。その際、退職後の再就職の可能性など、様々な事情を考慮して休業損害の期間を決めることになります。具体的にどのような主張を行うかについては、判断が非常に難しいため、弁護士などの専門家に相談するようにしましょう。

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